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艾滋病(HIV)罪犯抗病毒治疗(ART)的实践和意义探索
——以浙江省艾滋病罪犯管理为例
日期:2020-07-07 20:39:00 来源:司法部政府网      访问量:

陈日飞 方兵亮

  艾滋病是世界上最严重的公共卫生问题之一,遏制和终结AIDS流行是《“健康中国2030”规划纲要》的重要组成部分和联合国2030年可持续发展目标之一[2],全球的艾滋病防控形势依然十分严峻。目前我国正处于艾滋病增长的阶段,在各省份的监狱、戒毒所、看守所内,HIV阳性管理对象人数均呈增高态势。即使中国在不远的将来遏制了AIDS流行,基数庞大的HIV阳性人员也将是中国社会管理的难题。如何实现HIV阳性罪犯高质量的管理教育工作,是各级司法管理部门亟需直面和长期探索解决的难、热点问题,社会意义重大。

  浙江监狱局于2004年下半年开始,集中收押男性艾滋病(HIV)罪犯于浙西的省十里丰监狱。基于艾滋病(HIV)罪犯特殊的病情和犯情,罪犯管理教育质量的提升也一直存在瓶颈。近年,监狱以艾滋病治疗效果和治疗理念的快速发展为抓手,借力省、市各级疾控,强化狱内艾滋病治疗职能,以规范治疗保障罪犯的有效医治,再通过实际效果减少对艾滋病(HIV)的污名和歧视,融化罪犯“破罐子破摔”的绝望心理,让艾滋病(HIV)罪犯在生活和改造信心上有了大的、质的飞跃,监管改造秩序、质量持续稳定趋好,民警职业暴露防范更有保障。

  一、当前我国艾滋病流行及防治进展

  全国HIV感染率虽然控制在一个较理想的水平,但中国人口基数大、地域广,HIV感染的总人数是巨大的。而且,在某些特定人群,如男男性行为者(MSM)、吸毒者、老年人等关键易感人群中流行率仍较高[3]。国家卫生健康委员会疾病预防控制局和中国疾病预防控制中心( Chinese Center for Disease Control and Prevention ,CDC )最新数据显示,截止2018年底,全国报告HIV/AIDS存活者861042例,当年新报告HIV/AIDS患者148589例,死亡38134例。从地域分布来看,2018年估计存活HIV感染者超过10万的有3个省(四川省、云南省、广西壮族自治区)。

  国际社会在2016年发起了“90-90-90”倡议,即到2020年让90%的HIV/AIDS患者了解自己的状况,90%知道自己状况的HIV/AIDS患者获得抗反转录病毒治疗(antiretroviral therapy , ART),90%获得治疗者能够得到病毒抑制。“90-90-90”目标也是中国政府应对HIV流行的主要策略,具体作法就是:扩大筛查和诊断面、提高ART治疗率、保护重点高危人群、宣传教育减少歧视[4]。

  目前,对HIV感染者尚无彻底治愈方法,ART可有效针对HIV进行长期抑制性治疗,艾滋病已被定义为可控的慢性疾病。全球大量科研数据证实[5]:早期ART,可能让患者获得与正常人一样的寿命和生活质量,而且能更早抑制病毒的复制,降低HIV传播风险。2016年初,“获得预防行动”提出了“检测不到=传播不了”(U=U)[6]的口号来倡导这一科学发现。这一论断已经得到了包括中国在内的100个国家800多个组织的支持。有效的ART能够将感染者外周血中HIV抑制到检测不到的水平,降低HIV传播风险以及减少AIDS疾病负担。ART是达到终结AIDS流行的最重要手段。

  2019年6月1日《柳叶刀》全球报告栏目刊登了:联合国艾滋病规划署(UNAIDS)控制艾滋病的第4个“9”目标,即确保90%的病毒抑制者具有良好的生活质量,更明确地提出了注重HIV感染者精神健康的要求。这一理念已经很快地得到了疾病预防控制系统及临床治疗专家的响应和支持,一些更有效化解HIV污名的具体做法也在逐步推行。另外,值得一提的是:处于生育期HIV感染者生育正常下一代的需求,已经可以在中国得以实现,并且成为了向基层医疗机构推广的普及技术。

  二、当前我国艾滋病(HIV)罪犯管理的现状

  (一)艾滋病(HIV)罪犯管理收押情况 当前全国各省已经基本建立了艾滋病(HIV)罪犯集中关押场所,从源头上解决了艾滋病(HIV)罪犯抓捕难、羁押难、收监难的问题,对以往常见的HIV感染者“有恃无恐”的犯罪现象形成了巨大威慑。各省关押的艾滋病(HIV)罪犯人数与本省的HIV感染者人数成正相关,四川、云南、河南、广西等省份的艾滋病(HIV)罪犯人数数量较大,并建立了多个艾滋病(HIV)罪犯集中关押点。经济发达省份的艾滋病(HIV)罪犯人数,与外来人员数量成正相关,如浙江、江苏。

  (二)艾滋病(HIV)罪犯疾病治疗情况 各省的艾滋病(HIV)罪犯的集中关押点大多是在2004年前后建立,并由省政府相关部门协调落实属地卫生部门管理,同步宣传“四免一关怀”政策,部分开展抗病毒治疗工作。然而,基于监狱工作的封闭性和自主性,加上国际、国家抗病毒治疗水平又快速发展,治疗方案和理念不断更新,这些叠加的原因导致了全国监狱艾滋病抗病毒治疗水平参差不齐。国内对监狱艾滋病(HIV)治疗效果的研究几乎为零,国外对狱内疗效也少见文献报道。少数监狱对抗病毒(ART)治疗的意义了解不深入,认识不充分。

  (三)艾滋病(HIV)罪犯教育改造情况 “惩罚与改造相结合,以改造人为宗旨”—是监狱工作的主目标。近年,民警对艾滋病(HIV)罪犯的歧视有所减轻,民警与罪犯的距离更近了,对罪犯教育管理的手段日渐丰富。但艾滋病污名化严重,外在歧视和内在歧视还是一道现实存在、不能完全消除的隔阂,罪犯的教育改造工作始终存在瓶颈。另外,艾滋病(HIV)罪犯群体中晚期AIDS比例高,并发症发生率高,对疾病治疗工作的事务管理,很大程度上分散了民警开展教育工作的时间和精力。民警出于职业暴露防范的需要,实际工作中保持与艾滋病(HIV)罪犯近距离接触的警惕性仍十分必要。众多因素导致,艾滋病(HIV)罪犯的教育改造质量还需要得到大的提升[7]。

  三、影响艾滋病(HIV)罪犯改造的常见异常心理

  艾滋病(HIV)罪犯因为受疾病、监禁双重甚至多重歧视的影响,心理状态和正常人存在极为明显的差异。这种差异筑成了民警管理教育工作中一道厚厚的屏障。如何识别、减轻、化解艾滋病(HIV)罪犯复杂的异常心理,是管理教育罪犯道路上,必须要分析、攻克的一座碉堡。

  (一)自卑自责心理 艾滋病(HIV)罪犯明显的自卑心理源于自我歧视和感知歧视。自我歧视是艾滋病(HIV)罪犯基于自身HIV情况,对自我价值的降低,对自己的负性认知和内心的羞辱等。感知歧视是艾滋病(HIV)罪犯从了解其病情的民警、亲人、朋友,以及公众对艾滋病(HIV)的态度中感受到的来自他人的歧视。自责主要表现为:过度的自我指责及对家人的亏欠感。“一切都是我自找的,可是我该怎么办?我恨我自已,坐牢了还查出这个病,我无法面对家人”--类似的语句几乎会出现在每一个罪犯的改造周记中。这种心态是艾滋病(HIV)罪犯在监内“破罐子破摔”对抗管理的前兆。如果不善于发现和及时引导,这类罪犯将很快变成顽危罪犯。

  (二)恐惧抑郁心理 抑郁心理是HIV感染人群的常见心理异常[8.9]。艾滋病(HIV)罪犯的抑郁表现可以粗分为两种。一种是速成型:常见为抓捕后被动检测出HIV的罪犯,受逮捕和疾病双重的心理打击,进入监狱后迅速封闭独立起来,表现孤僻、疏离,内心处在痛苦不安的挣扎之中。第二种是渐进型:多由自卑自责心理宣泄、引导不良发展而来,部分因躯体健康状态不良而引发,表现为对疾病进展的过分恐惧,害怕躯体痛苦的加剧和担心死亡的来临。罪犯多情绪低落,自责程度加深,对外接触意愿降低或消失。在监狱里,艾滋病(HIV)罪犯抑郁心理最直接的表现是“自己要求关禁闭”,不想与他人说话,要一个人独处。

  (三)仇恨报复心理 仇恨报复心理是监狱管理民警最需要及时发现、掌握和化解的罪犯异常心理,因为这与罪犯袭警导致的职业暴露风险最为关联。艾滋病(HIV)罪犯群体普遍文化程度不高(以浙江现押罪犯为例:文盲占比18.9%;小学占比37.9%;大专及以上占比仅1.69%),对不良事件的认知理性分析思维不足。疾病诊断、社会歧视、法院判决、公安逮捕、监规约束、家庭变故等等事件,容易在罪犯感性为主导的冲动型思维下,膨胀为仇恨报复心理。在监狱这个封闭环境中,打架和袭警事件是仇恨报复心理的直接产物,容易导致不良社会舆论的恶性事件发生。袭警、用自身血液大面积污染监舍等,类似事件在浙江省十里丰监狱都发生过,均因及时妥当处理,未产生不良后果。

  (四)焦虑绝望心理 疾病诊断、逮捕关押、家庭变故等都会导致艾滋病(HIV)罪犯焦虑情绪的产生,常见的诱因是对躯体不适的极度敏感、对改造前景及刑满后家庭接纳程度的担心等。罪犯容易表现为顾虑情绪突出,与同监舍罪犯相处敏感、易激惹、暴躁、夜间失眠。近年,国家《刑法》频繁修正,减刑政策明显趋紧。这对于死缓、无期的艾滋病(HIV)罪犯(浙江现押占12%)影响很大。“刑期比命长”的想法,容易引起他们内心的绝望情绪。

  (五)自残自杀心理 自残自杀事件作为监狱管理工作中的重大恶性事件,是杜绝发生的。作为艾滋病(HIV)罪犯这一特殊群体,自杀风险与HIV/AIDS的严重污名化呈正相关。国际上有多项研究证实,HIV病人的自杀风险明显高于普通人群[9],HIV阳性的MSM人群的自杀风险要高于HIV阴性的MSM人群[10] 。监狱的监禁条件本身,又是一个促进自残自杀事件发生的独立因素。自残自杀件事前排查防范、事中及时制止、事后抢救的工作,监狱压力巨大。

  四、艾滋病(HIV)罪犯高效抗病毒治疗(ART)的实现途径

  (一)以人为本 重视医治

  在以人为本的管理理念引导下,监狱领导层需要放大管理格局,不以传统的罪犯管理模式套用艾滋病(HIV)罪犯的管理。创新思维可以把罪犯最为关心、关注的身心健康为抓手,提纲挈领地理顺管理教育工作,切实提高艾滋病(HIV)罪犯管理的质量。浙江主要有对内对外两方面做法:一是为保障狱内ART工作高效开展,从医务警力配备、医疗场地建设、艾滋病(HIV)治疗专用设备购买、外派人员接受前沿培训等等方面,全力提升对艾滋病(HIV)罪犯的医疗诊治水平。二是领导层面积极主动参与,或支持参与和地方医疗卫生、疾病预防、性艾协会等部门之间的沟通,努力把国家“四免一关怀”的利好政策在监内全面高效实施。

  (二)加强外联 持续宣教

  HIV污名化是全球性的严重问题,监狱内由此继发的艾滋病(HIV)罪犯外在歧视、内在歧视、心理异常现象,相比社会,监狱内明显“有过之而无不及”。这是艾滋病(HIV)罪犯治疗、管理系列难题的主要原因。监狱应当让医务民警、管教民警广泛性、多渠道地接受艾滋病医疗科普知识教育。在这一方面,浙江的做法是:多方位联系,高频次地外请地方省、市、县各级疾控专家、省性艾协会临床治疗专家、浙大国家重点传染病实验室专家,为监狱民警和罪犯作艾滋病知识宣讲。由医疗业务好的民警兼职省性病艾滋病协会,方便监狱接受业务指导和政策支持。

  在艾滋病治疗方案、药品种类日新月异高速发展的今天,艾滋病已经成为完全可控的慢性病。在这样现实背景下,监狱作为一个封闭的场所,医疗专业知识广泛、持续的宣传教育,对于减轻和化解HIV污名,显得十分的珍贵和有效。

  (三)多方发动 规范治疗

  ART是现阶段治疗HIV感染最有效的手段,早期治疗不仅可以让HIV感染者在生活质量和寿命上与正常人一样[11],而且可以降低HIV传播风险[6]。ART是实现罪犯身心健康,防止民警职业暴露事故最根本的手段。监狱可以通过报刊、视频宣教“发现即治疗,治疗即预防”的治疗理念,有条件的监狱也可以聘请地方临床专家进监讲课。监区、分监区鼓励罪犯家属在会见、亲情电话、亲情帮教中给予治疗动员。根据国家艾滋病“四免一关怀”的政策及传染病属地管理的原则,治疗可按照国家艾滋病免费治疗方案实施,由地方疾病预防控制部门提供药品、部分检验项目,并同时给以监督和进一步的技术指导。

  浙江的艾滋病(HIV)罪犯ART治疗率在两年间从11%猛升到了95%以上(见图1)。以目前在押人数计算,结合当年出入监人数,2019年在狱内接受ART人数为450人左右。 得益于罪犯人群的固定性,治疗的随访率达100%。对于确实疗效不佳的病例,有针对性地分析原因,或采血进行药物敏感试验调整药物。监狱为每一名艾滋病(HIV)罪犯建立治疗专档,随时可以查阅罪犯的用药和CD4、病毒载量的变化情况,并长期存档。在罪犯的刑满释放日,监狱方面提供一到两个月量的ART用药、书面的治疗方案、户籍所在地疾控部门领药电话等,以保证罪犯刑满出狱后,可以继续ART保障疗效。

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  (四)公开疗效 鼓舞信心

  罪犯对狱内ART的疗效抱有不确定感,会是一种普遍心理。加上治疗前一段时间内较为明显的各种药物副反应,受治者很容易对治疗产生悲观态度。但是狱内ART的开展两大有“得天独厚”的优势,从而保障了很好的治疗效果。首先,监狱罪犯的生活起居十分统一,服药时间的一致性、稳定性十分理想。这对于从社会上“择劣录取”的艾滋病(HIV)罪犯而言,监狱的约束管理反而保证了服药的依从性。再则,相对于社会上分散的受治者,狱内艾滋病(HIV)罪犯接受ART时,随时随地都可以得到同伴教育。研究证明[12],同伴教育对于抗艾治疗的用药依从性作用显著。

  一方面得益于艾滋病治疗方案的成熟,另一方面是狱内很好的服药依从性保障了ART的治疗效果。当前全国范围的大数据显示,ART的治疗有效率在90%以上。监狱完全可以有信心把治疗过程中疾控部门按期检测的血液生化、CD4、病毒载量等结果,不采取遮掩的态度,及时公开宣布。这种作法可以有力地提振了罪犯在狱内治疗的信心,罪犯抗病毒治疗(ART)的积极性能极大提高。

  (五)同步国际 引进理念

  作为一个被集中关押HIV群体,艾滋病(HIV)罪犯十分渴望迎来艾滋病完全被攻克的那一天。在艾滋病诊治技术日新月异的今天,每一个进步都是他们密切关注并热衷讨论的话题,每一个进步都有利于减少疾病污名带给他们的自卑。监狱的医务和管理民警十分有必要及时学习和掌握国内外艾滋病的前沿知识。

  监狱可以有针对性地在罪犯家属集中进监帮教的时机,大张旗鼓地宣讲“ART后能达到正常人一样的生活”“U=U”的理念、HIV阳性家庭生育技术的发展和普及等最新艾滋病治疗知识。浙江省十里丰监狱还严格筛选出了经过ART后,体内病毒得到抑制,达到“U=U”标准的罪犯,再由亲属为他们佩戴“抗艾荣誉牌”。在监狱内这样的宣讲,会极大地消除了因污名造成的亲人间的隔阂,罪犯的生活和改造信心能得到了质的提升。同时,国际最新理念在监内的及时运用,可以进一步提振了罪犯对狱内治疗的信心。

  五、推进艾滋病(HIV)罪犯抗病毒治疗(ART)的现实意义

  (一)政治意义直接而具体

  罪犯人权历来是国际社会人权斗争的高地,HIV/AIDS又是国际社会最突出的公共卫生问题。在ART的治疗方案、治疗效果均已经相当成熟的今天,中国完全有信心和能力把狱内艾滋病(HIV)罪犯的治疗工作开展好,并把实施效果展示给外界。以切实的疗效让国际社会看到中国在控制艾滋病工作上所付出的努力,看到中国为2030年遏制和终结AIDS所开展的全方位工作。

  国家“四免一关怀”的政策对监狱艾滋病(HIV)罪犯而言,更是“雪中送炭”,政府关怀的温暖倍加。狱内规范高效地开展ART工作,是一个国家富强、民主、文明、法治的体现。在浙江的ART实践过程中,所有的艾滋病(HIV)罪犯都真切感受到了政府的关心、关爱,提高了对国家的热爱,对监狱机关的信任,和对监狱民警的尊敬。在以疾病治疗为主题的亲属帮教活动中,参加人员均感到深深的震憾。罪犯亲属后续向监狱送锦旗不断。

  (二)社会意义重要且深远

  HIV社会防控层面的多项研究证明[2-3],某些特定人群,如MSM( men who have sex with men, MSM )、吸毒者、老年人等关键易感人群中的流行感染率仍较高,需要作为当前HIV防控工作的重点管控人群。艾滋病(HIV)罪犯群体中MSM、吸毒贩毒人员比例畸高(从浙江在押人数统计看,分别是32.3%和48.6%),其中不乏曾经以患艾滋病为威胁,有恃无恐的犯罪份子。面对这样的群体,如果没有切实的举措,想要实现“感染到我为止”的教育管理目标可谓“任重而道远”,难以完全避免罪犯刑满后故意传播HIV的恶性事件发生。

  狱内ART的有效开展,把罪犯刑满再犯罪风险降到了最低。首先,艾滋病(HIV)罪犯在囚禁状态下,养成了定时服药的良好习惯。规范的ART让他们得到了病毒抑制和身体机能恢复的治疗效果。他们对生活信心复燃的同时获得了一份对社会感恩的心。其次:即“治疗即预防”。艾滋病(HIV)罪犯刑满后,社会流动性极大。罪犯体内病毒得到有效抑制,达到国际上“U=U”(undetectable=untransmittable)标准,不再具有传染力。这对于中国控制HIV流行,实现“健康中国2030”具有深远的现实意义。

  (三)监管改造瓶颈被突破

  1.罪犯健康状况得到质变

  在ART治疗方案已经成熟,疗效十分确切,艾滋病已经成为可防可治慢性病的大医学背景下,全面推进监狱艾滋病罪犯在狱内的抗艾治疗,整体性改善罪犯的健康水平,延长罪犯的预期寿命。在绝大多数罪犯体内的病毒得到抑制后,艾滋病(HIV)罪犯群体中的并发症症状如:腹泻、发热、呕吐等会明显减少。

  在浙江刚开始集中关押的前五年(2004—2009年),在总押犯量极低的情况下,艾滋病(HIV)罪犯病亡共17例。当时情况下,每一起罪犯病亡事件,都会造成艾滋病(HIV)罪犯群体性的巨大心灵伤害。曾经在民警和罪犯中形成了“艾滋病(HIV)罪犯一旦感冒发热就敏感地联想到死亡来临”的恐怖氛围。近年,基于国家艾滋病治疗方案的完善,以及地市、省疾控中心在ART药品提供、和在CD4、病毒载量、耐药检测等方面的大力支持。浙江省十里丰监狱的狱内ART覆盖面迅速扩大,达到了95%以上。治疗罪犯的病毒抑制率(以低于200拷贝为标准)达到了91.2%。

  虽然,监狱每年接收大量处于艾滋病晚期的新入监罪犯,而且总的押犯数量不断攀升。历年来艾滋病中晚期病人(CD4+细胞数低于350/mm3;CD4+细胞数低于200/mm3)所占比例高(见图2),但得益于狱内ART的广泛开展,浙江多年来一直保持很低的艾滋病(HIV)罪犯病亡率(见图2)。

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  2.监内管教工作良性互动

  狱内ART持久规范地实施开展,让罪犯逐步明朗地看到,自己与正常人一样的寿命和生活质量,这对于矫正罪犯的异常心理,提振罪犯的生活和改造信心意义巨大。HIV监区会逐步趋向于形成一个与正常罪犯相似的生活和改造环境。 U=U等国际最新科研成果的引进和应用,能最大程度上消除HIV的污名,打开艾滋病(HIV)罪犯尘封多年的心灵枷锁。诚如浙江罪犯童某某所说:“我姐姐从小很疼我,每年一次、两次的亲情帮教活动也都会来。可是我观察到,在与姐姐面对面时,我想与她握个手,她是委婉细腻地回避的!这次,监狱宣布了U=U的理念和人员名单,她亲手给我戴上“抗艾荣誉牌”时,她抱着我痛哭了,脸贴着脸,我推都推不开!这一刻我真的感到,我要好好改造,我真的想回家了!”

  艾滋病(HIV)罪犯的心结打开后,群体中各种自卑、抑郁、仇恨、绝望的异常心理,会在狱内大幅度下降,管理教育难以处理的各类问题也随之减少。在狱内ART广泛开展后,浙江省十里丰监狱民警开展的书画、乐器、太极、心理咨询、曼陀罗绘画疗法等等寓教于学、寓学于乐的管理活动,罪犯的参与度明显提高。这一系列互动教学的日常开展,又促进罪犯忘记疾病、消除自卑,大大改善他们的精神健康,为刑满后的“合格走向社会”打下健康的身心基础。

  同时,在一个绝大多数艾滋病(HIV)罪犯达到了“U=U”国际标准(不具传染性)的工作环境里,监狱民警的职业暴露风险将极大地降低,工作环境的压抑感将会得到最大程度的缓解。

  六、艾滋病(HIV)罪犯抗病毒治疗(ART)的工作展望

  (一)心理评价的量化程度值得研究

  心理学上常用的心理健康量表如:90症状清单(SCL-90)、抑郁状态量表、焦虑自评量表、生活事件量表等等,已经在信度、效度上得到实际检验,并在一些心理研究机构普遍应用。如果进一步以这些科学的量化标准分析艾滋病(HIV)罪犯ART前后的心理变化,并予以直观体现,进而补充建立罪犯的心理档案,将对艾滋病(HIV)罪犯的循证矫治工作提供更好的科学依据。

  当前,在浙江罪犯明显感受到了外在歧视的减少和自身健康水平的提高,特别是被授予“抗艾荣誉牌”,达到U=U治疗效果的罪犯,身心变化巨大。但这个结论主要来自于民警对罪犯表现、监内氛围变化的主观感受,以及从罪犯改造周记、家属信件、亲情电话录音中得到的信息评价。浙江艾滋病(HIV)罪犯ART前后的心理变化,还没有较好的量化数据得以直观表现。

  (二)刑满出狱的跟踪管理有待加强

  作为刑罚执行机关,狱内ART的实施开展最主要目的是配合监管改造工作。艾滋病(HIV)罪犯刑满出狱当天即是自由人,监狱机关对其的管理职责和权力自然消失。艾滋病(HIV)罪犯一方面享有国家《艾滋病防治条例》规定的隐私保护权,另一方面他们刑满出狱后,跨省流动比例极高。是否需要进一步采取合法、合规、人性化的跟踪管理措施,以实现罪犯长期的治疗效果,并且在疾病流行和社会治安方面更好的防控?这是监狱单方面无法实现的管理难题,需要加强与疾控、公安等部门的配合协作。

  参考文献:

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